Borrelia Burgdorferi – podstępny krętek                       lista wykładów

Powyższy artykuł napisany został na podstawie opracowania Dr Josepha J. Burrascano z East Hampton, New York ściągniętego z anglojęzycznej strony internetowej www.lyme.org. Całość tego opracowania po polsku dostępna jest TUTAJ. 

Pragnę podziękować Panu Jarosławowi Olszewskiemu za pomoc w uzyskaniu tych materiałów w wersji polskiej.

Chciałbym napisać dziś parę słów na temat choroby, która najprawdopodobniej dokucza wielu ludziom w Polsce i na świecie. Jej prawidłowe zdiagnozowanie jest ciągle jeszcze bardzo trudne i to zarówno w Polsce jak i w Stanach Zjednoczonych. Chodzi o chorobę przenoszoną przez kleszcze, wywoływaną przez bakterię zwaną Borrelia Burgdorferi a nazywaną powszechnie boreliozą.

Informacje, jakie są dostępne w podręcznikach chorób zakaźnych i neurologii, nawet tych najnowszych, są nieco przestarzałe w kontekście najświeższych odkryć w tej dziedzinie, dlatego chciałbym się z Państwem podzielić nowinkami dotyczącymi diagnozowania i leczenia tej choroby.

Choroba z Lyme

Borelioza zwana jest też bardzo często Chorobą z Lyme, gdyż właśnie w miasteczku Lyme w USA latach 60-tych po raz pierwszy opisano epidemię tej choroby, zidentyfikowano tam wtedy jej sprawcę  - krętka oraz przenosiciela – kleszcza.

Choroba przenosi się na człowieka po ukąszeniu przez zakażonego kleszcza. Krętki rozprzestrzeniają się szybko po ciele nowego gospodarza, już 4 godziny po ukąszeniu znajdowano je w mózgu zwierząt doświadczalnych. Chorobę może przenosić nie tylko postać dorosła kleszcza, ale także jego postać larwalna zwana nimfą, ugryzienia przez nimfę jednak z reguły nie zauważamy.

 Po upływie od 4 dni do kilku tygodni po ukąszeniu w miejscu wniknięcia krętka pojawia się tzw. rumień wędrujący. Jest to mimośrodowe, zaczerwienione, nieco wybrzuszone znamię, czasami lekko swędzące lub kłujące. Często pozostaje ono przez pacjenta niezauważone. Jakkolwiek zmiana ta jest dość znamienna, to jednak pojawia się tylko w niecałej połowie przypadków.

Po okresie kilku tygodni od zakażenia pojawiają się inne objawy choroby. Mają one swoje źródło albo w reakcji zapalnej skierowanej przeciw krętkowi oraz w wytwarzanych przez nie neurotoksynach. Dominują wśród nich objawy grypopodobne: gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca, powiększenie węzłów chłonnych oraz w dalszej kolejności objawy neurologiczne: zapalenia korzeni nerwowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenia nerwów czaszkowych (szczególnie porażenie nerwu twarzowego). W późnej boreliozie, która może rozwinąć się po kilku miesiącach od zakażenia, mogą dołączyć się bóle stawów, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, zaburzenia przewodnictwa w sercu. Mogą też pojawić się różne inne mniej swoiste objawy jak zmęczenie, słaba wytrzymałość, bóle, kurcze mięśni, problemy ze wzrokiem i słuchem, nadmierna reakcja na alkohol, nasilona choroba lokomocyjna, nieregularne miesiączkowanie, bóle głowy.

Znamienne dla boreliozy jest nasilanie się objawów w odstępach miesięcznych, co związane jest z cyklem życiowym krętka.

Badania immunologiczne

Podstawowym sposobem rozpoznawania infekcji jest badanie obecności przeciwciał przeciwkrętkowych we krwi. Przeciwciała przeciwko boreliozie pojawiają się we krwi dopiero po kilku tygodniach od zachorowania, tak więc nie ma sensu robić badania bezpośrednio po ukąszeniu przez kleszcza. Należy odczekać ok. 4 tygodni. W późnym stadium choroby badania wykrywają jedynie tylko ok. 1/3 przypadków. Jest to związane z tym, że występuje wiele odmian i podtypów krętków boreliozy i nie wszystkie są wykrywane przez testy.

Ponadto wykryto niedawno, że krętek może wytwarzać w swej ścianie komórkowej specjalne białko - glikoproteinę, która wiąże przeciwciała żywiciela. Dlatego możliwe jest, że przeciwciała te są ukryte w tym białku i stosowane metody wykrywania tych przeciwciał zawodzą. W rezultacie pomimo trwania infekcji może pojawiać się wynik ujemny badania.

Z drugiej strony część ludzi zdrowych może mieć przeciwciała po zachorowaniu i samoistnym wyleczeniu, dlatego też wartość diagnostyczna badania poziomu przeciwciał jest  znacznie ograniczona. W świeżych przypadkach wskazane jest w związku z tym powtórzenie wyników po 4 tygodniach celem stwierdzenia wzrostu ilości przeciwciał.

Przy ujemnych wynikach badań i istotnym podejrzeniu choroby zaleca się, by w miarę możliwości, powtórzyć badania w  innym laboratorium, gdzie wykorzystywana jest odmienna metoda oznaczania przeciwciał. Zwiększa się w ten sposób szansa uzyskania wyniku dodatniego. Tym niemniej i tak część pacjentów pozostaje niezdiagnozowana. W takim przypadku konieczne jest oparcie diagnozy na dokładnym badaniu pacjenta, dokładnej z nim rozmowie oraz przede wszystkim na reakcji pacjenta na zastosowane leczenie przeciwkrętkowe.

Istnieją jeszcze inne metody wykrycia krętka, choć przyznam się, że nie wiem, na ile są one dostępne w Polsce. Wymagają one z reguły wykonania biopsji ze zmiany chorobowej. Są to mikroskopia tkankowa, mikroskopia tkankowa z zastosowaniem immunofluorescencji, hodowla krętków, badanie w kierunku DNA krętka.

Postacie rozwojowe krętka

Najnowsze badania wykazały, że krętek może istnieć w trzech różnych postaciach rozwojowych, a nie w jednej, jak dotychczas sądzono. Są to: postać dorosła, tzw. forma L oraz cysta. W trakcie infekcji te trzy formy mogą przechodzić jedna w drugą, co wydaje się być przyczyną dotychczasowych niepowodzeń leczniczych. Istnieją także dowody, że krętek może wytwarzać formy przetrwalnikowe wewnątrz komórek takich jak makrofagi, limfocyty, komórki śródbłonka i może uniknąć w ten sposób działania antybiotyków.

Forma L nie posiada ściany komórkowej, jest więc niewrażliwa na wiele stosowanych w boreliozie antybiotyków, działających na ścianę komórkową. Cysty natomiast są oporne na prawie wszystkie antybiotyki.

Leczenie

Dotychczasowe leczenie boreliozy, zalecane w dostępnych w Polsce podręcznikach, polega na podawaniu przez okres 2-4 tygodni odpowiednich antybiotyków. Jednak doświadczenia amerykańskich badaczy i lekarzy zajmujących się tą chorobą wskazują, że jest to okres zdecydowanie zbyt krótki, a zastosowane dawki leków zbyt małe. Stąd odsetek wyleczeń jest bardzo mały – choroba nawraca.

W przypadku pacjentów dłużej chorujących leczenie musi wynosić średnio ok. pół roku, a decyzja o jego zakończeniu powinna być oparta o dokładną obserwację wszystkich objawów pojawiających się w trakcie leczenia.

Leczenie wymaga więc dużego doświadczenia lekarza w prowadzeniu pacjenta cierpiącego na tę chorobę oraz ścisłej współpracy lekarza z pacjentem. Jako główne czynniki skazujące leczenie na niepowodzenie wymienia się: niewykonywanie zaleceń lekarza, spożywanie alkoholu oraz niedostatek wypoczynku.

Długotrwałość terapii sprawia, że koszty leczenia tej choroby są dość wysokie. Pewne nadzieje na ich obniżenie oraz zmniejszenie ilości objawów ubocznych leczenia może dać stosowanie antybiotyków pulsacyjnie – przez 2-3dni w tygodniu z przerwą przez 4-5 dni, gdyż po wytruciu krętków pozostałe postacie rozwojowe potrzebują kilku dni na dojście do postaci dorosłej.

Dotychczasowe leczenie było ukierunkowane tylko na postać dorosłą, która istnieje jedynie przez kilka dni w miesiącu w cyklu życiowym krętka. Stąd konieczność terapii kilkumiesięcznej. Wszystkie cysty muszą się otworzyć, przejść swój cykl rozwojowy, dojść do postaci dorosłej i zostać wytrute.

Wszystko to nie wygląda  najlepiej. Jest jednak światełko w tunelu. Odkryto niedawno, że cysty są wrażliwe na bardzo tani, dostępny w Polsce antybiotyk, jakim jest Metronidazol. Najświeższe doniesienia o połączonej terapii Metronidazolem i innym antybiotykiem mówią, że  terapia taka jest podobno dość skuteczna i prawdopodobnie skróci to (może nawet znacznie) czas koniecznego leczenia choroby.

Reakcja Herxheimera

Reakcja Herxheimera to zespół objawów, jakie pojawiają się w przebiegu leczenia różnych infekcji antybiotykami. Szczególnie obserwuje się ją w trakcie leczenia chorób pasożytniczych, pierwotniakowych i krętkowych. Związana jest ona z bardziej lub mniej gwałtowną reakcją immunologiczną na dużą ilość martwych komórek agresora pojawiającą się w organizmie po zastosowaniu antybiotyku. To właśnie obecność reakcji Herxhemiera świadczy o tym, że zastosowaliśmy antybiotyk, który działa przynajmniej na jedną postać rozwojową krętka, a brak tej reakcji przez 6-8 tygodni trwania leczenia jest sygnałem do zakończenia terapii.

Reakcja Herxheimera polega na pojawieniu się objawów rzekomogrypowych takich jak bóle głowy, bóle kości i skóry, nudności, gorączka, dreszcze, zaczerwienienie skóry, obrzęki i bolesność stawów. Nasilenie tych objawów jest tym większe, im więcej zarazków zostało wytrutych. Objawy te utrzymują się przez kilka dni, ale u niektórych pacjentów w niektórych chorobach nawet 5 tygodni.

W boreliozie reakcje te pojawiają się najczęściej w odstępach miesięcznych, co związane jest z cyklem życiowym krętka. W miarę leczenia reakcje te są coraz słabsze, tak że w fazie końcowej terapii mogą być przez pacjenta niezauważone. To właśnie od skrupulatności obserwacji własnego organizmu przez pacjenta zależy w dużej mierze skuteczność leczenia, czyli, że po odstawieniu antybiotyku nie nastąpi nawrót choroby.

W przypadku, gdy podejmuje się leczenie boreliozy ‘na ślepo’, tzn. przy ujemnym wyniku w badaniu poziomu przeciwciał, to właśnie pojawienie się reakcji Herxheimera jest wskaźnikiem, że kontynuacja leczenia jest celowa. Jeśli reakcji Herxheimera nie ma, leczenie należy przerwać, gdyż przyczyna dolegliwości musi być inna. W przypadku boreliozy przewlekłej, po wdrożeniu antybiotyków i pojawieniu się reakcji Herxheimera, przeciwciała mogą się po kilku tygodniach znowu na jakiś czas pojawić. Celowe jest więc wtedy powtórzenie badania.

Jak wyciągnąć kleszcza

Kleszcza należy wyciągać przy użyciu pęsety (nie palców). Należy chwycić go jak najbliżej skóry i wyciągnąć zdecydowanym, prostym ruchem na zewnątrz. Następnie trzeba zdezynfekować miejsce ukąszenia. Kleszcza nie należy drażnić gorącem lub chemikaliami gdyż może to spowodować, że wstrzyknie on więcej zarazków do skóry. Im wcześniej usunie się kleszcza tym mniejsze prawdopodobieństwo choroby, jeśli był on zakażony.

Autor: Krzysztof Piotr Michalak. Prawa autorskie zastrzeżone.

początek strony                    lista wykładów