Zbąszyńska 32/3, 60-359 Poznań, tel. 61 8436000
Formularz zgłoszenia wizyty kontrolnej
Wizytę kontrolną mogą zarejestrować osoby, które odbyły wizytę
oraz osoby, które są zarejestrowane jako `oczekujące na termin wizyty kontrolnej`.
Aby zarejestrować wizytę kontrolną należy wpisać:
numer rejestracji, numer telefonu oraz adres email
identycznie jak przy zgłoszeniu odbytej wizyty
lub identycznie jak przy zapisaniu na oczekiwanie na wizytę kontrolną .
Data poprzedniej wizyty musi się mieścić w ostatnich 6 miesiącach.
Jeśli coś nie działa, wyślij maila: rejestracja [Q] drmichalak.pl
numer poprzedniego zgłoszenia:
email:
* jak poprzednio
wpisz jeszcze raz e-mail:
Telefon:
anty-spam
przepisz litery wypisane poniżej na niebiesko
bez kropek:
*
a.s.w.e.j.k